La violence physique à l’égard des enfants : un tour d’horizon

Introduction

Le contexte social dans lequel un enfant évolue a une incidence profonde sur sa santé et son bien-être. Pour les enfants des quatre coins du monde, peu de problèmes d’ordre social causent autant de torts à leur santé que la violence et la négligence. Peu importe le type de maltraitance infligée à un enfant, elle peut avoir des répercussions physiques et psychologiques importantes pour le reste de la vie.¹ Bien qu’elle paraisse simple, la définition de la violence physique est variable. Selon l’Organisation mondiale de la santé, la violence physique envers un enfant s’entend de l’usage intentionnel de la force physique qui entraîne ou risque fortement d’entraîner un préjudice pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité.² Du point de vue juridique, pour qu’il y ait eu violence physique, il doit y avoir eu des préjudices physiques; du point de vue gouvernemental, les définitions données à la violence et à la négligence ne sont pas uniformes. Certaines définitions de la violence physique ne comprennent pas l’intention de l’auteur de l’acte, tandis que d’autres portent sur les motifs au lieu du type de blessures.³ De plus, les définitions de la violence physique sont établies en fonction de la culture; ce qui est jugé violent dans une société ne l’est pas nécessairement dans une autre.^4,5 Dans bien des sociétés, le recours à la violence physique à l’égard des enfants comme mesure disciplinaire est accepté par les enfants, sanctionné par les institutions publiques (telles que les écoles) et permis par la loi.

Il est difficile de quantifier le fardeau de la violence physique envers les enfants. En plus des difficultés posées par le manque d’uniformité dans les définitions, dans bien des pays, on ne recueille pas de données épidémiologiques. Dans les pays qui gardent un suivi de la maltraitance à l’égard des enfants, les rapports officiels ne reflètent pas la véritable prévalence.^6-8 La mesure de la violence physique est remplie de défis sur le plan méthodologique. L’incidence et la prévalence vont varier selon la méthode de surveillance utilisée pour définir et dépister le problème.⁹ Nombre d’enfants maltraités ne sont pas portés à l’attention des organismes publics et ne figurent par conséquent pas dans les statistiques officielles. Même quand les enfants violentés sont amenés chez des professionnels de la santé ou de la protection de l’enfance, il se peut que les personnes en place pour aider l’enfant ne reconnaissent pas ou ignorent la violence.^10,11 Selon l’analyse des meilleures données de recherches disponibles, on estime que la prévalence des cas de maltraitance signalés par la victime est de 226/1 000 enfants à l’échelle mondiale et d’approximativement 125/1 000 enfants aux États-Unis.^12,13 Selon les estimations, le risque à long terme de maltraitance avérée y est supérieur à 1 enfant sur 10.¹⁴

La violence à l’égard des enfants est provoquée par une interaction complexe entre la personne, la famille et les facteurs de risque sociaux. On croit généralement qu’un certain nombre de variables augmentent le risque de violence physique envers les enfants, notamment la pauvreté, la toxicomanie, la monoparentalité, la composition du ménage, le bas âge de la mère, la dépression parentale ou d’autres maladies mentales chez les parents, ainsi que la violence familiale.^15-20 Un facteur de risque peut avoir un impact indépendant sur la famille ou plusieurs facteurs de risque peuvent s’accumuler jusqu’à un seuil de risque accru de violence physique.²¹ Il y a des données sur les facteurs de risque liés à des formes particulières de violence physique. Par exemple, le plus souvent, les traumatismes crâniens imputables à la violence sont causés par des hommes, et le taux de mortalité infantile attribuable à la violence est exceptionnellement élevé chez les jeunes enfants vivant dans un ménage où habite un adulte non apparenté.^22,23 Bien que l’association entre certains de ces facteurs de risque et la maltraitance des enfants soit claire, il faut que les facteurs de risque soient vus comme des indicateurs au sens large, et non pas des déterminants individuels solides de violence. Il est aussi important de comprendre l’épidémiologie de la violence envers les enfants afin d’élaborer des politiques gouvernementales ainsi que des stratégies d’intervention et de prévention. Malgré cela, un professionnel de la santé ne peut pas se fier aux facteurs de risque fondés sur la population pour déterminer si l’enfant sous ses yeux est victime de violence physique.

Répercussions de la violence physique envers les enfants

Les victimes de violence courent un risque élevé d’avoir une mauvaise santé, non seulement à cause des traumatismes physiques qui leur ont été infligés, mais aussi du taux élevé d’autres facteurs de risque sociaux afférents.²⁴ Les enfants violentés ont un taux élevé de problèmes de croissance, de troubles de vision et de santé buccodentaire non traités, de maladies infectieuses, de retards de développement, de troubles de santé mentale et de comportement, d’activité sexuelle précoce et à risque, et d’autres maladies chroniques, mais les réseaux de protection de l’enfance et les systèmes de santé ne répondent traditionnellement pas aux besoins en matière de santé des enfants à charge.^25-30 Par comparaison aux enfants en milieu d’accueil, les enfants violentés qui demeurent dans leur foyer manifestent un même taux élevé de besoins liés à la santé physique, au développement et à la santé mentale.³¹

Les formes, les schémas et la gravité de la violence physique envers les enfants varient en fonction de l’âge. Bien que la violence physique soit plus courante chez les enfants plus âgés, les victimes les plus jeunes – les nourrissons et les tout-petits – ont le taux de mortalité associée à la violence physique le plus élevé.³² Elles sont les plus vulnérables en raison de leur immaturité sur le plan physique et de leur relative invisibilité sur le plan social.² La morbidité causée par la violence physique est élevée chez les jeunes victimes, en raison des conséquences physiques des traumatismes ainsi que des répercussions physiques et psychologiques sur le développement du cerveau durant la petite enfance.

Les conséquences pour la santé publique de la violence physique envers les enfants sont considérables, et perdurent jusqu’à l’âge adulte. Des études rétrospectives et prospectives récentes ont montré de fortes associations entre des événements traumatiques cumulatifs durant l’enfance, tels que la maltraitance et le dysfonctionnement familial, et des maladies physiques à l’âge adulte, telles que la cardiopathie, les maladies du foie, les affections auto-immunes,  les infections transmissibles sexuellement et la mortalité précoce.^33-37 La maladie mentale et la consommation de médicaments psychotropes sont aussi supérieures chez les adultes qui ont été violentés durant l’enfance.^38-40

Les études scientifiques améliorent nos connaissances sur les voies biologiques causales de ces associations solides.⁴¹ Les traumatismes durant la petite enfance, y compris la violence physique, mènent à la sécrétion d’hormones de stress, comme le cortisol et l’adrénaline, qui sont normalement protectrices, mais qui peuvent devenir toxiques en cas de traumatismes graves ou persistants.^42,43 Ces hormones de stress régulent les circuits neuronaux qui sont importants pour moduler la réaction au stress et qui, au fil du temps, sont associés à des changements structurels et fonctionnels du cerveau et d’autres organes. Influencés aussi par les épigénomes, ces changements sont liés à une dégradation de la capacité de l’enfant à régir à de futurs agents de stress biologique et environnemental. Ils augmentent également le risque de maladie physique et mentale à l’âge adulte.^44-45 Ces recherches font ressortir la nécessité d’élaborer et de mettre à l’essai des stratégies de prévention et d’intervention précoce pour les enfants qui ont été victimes de violence physique grave.

Reconnaissance de la violence physique

Les blessures causées par la violence ne sont pas toujours apparentes ni diagnostiquées, et il peut être difficile de déterminer un cas de violence physique à l’égard d’un enfant. L’histoire fournie par les parents ou un autre adulte responsable pourrait être inexacte, soit parce que l’adulte n’est pas au courant de ce qui s’est véritablement passé, soit parce qu’il est l’auteur de la violence et ne veut pas fournir un compte rendu juste des événements. La volonté de donner une vraie version peut se heurter à de nombreux obstacles potentiels, notamment les cas où l’adulte en charge de l’enfant est l’auteur des violences volontaires. Dans ce cas, il craint les conséquences associées à un accident vraisemblable ou redoute les conséquences du signalement de la violence perpétuée par un autre adulte sur sa propre sécurité. Les victimes d’un acte de violence physique grave sont souvent trop jeunes ou en trop mauvais état pour raconter leur agression. Si elles sont assez âgées, il se peut qu’elles aient peur de le faire. Les blessures chez des nourrissons qui ne marchent pas, celles qui sont inexpliquées par l’histoire rapportée, celles qui sont multiples ou qui présentent un schéma, et celles qui atteignent plusieurs organes devraient toujours soulever des doutes. Les blessures causées par la violence envers les enfants se remarquent le plus souvent sur la peau, mais les blessures les plus graves se situent au cerveau, à l’abdomen et aux organes internes.^46,47 Une seule blessure ne mène pas à un diagnostic de violence, mais certains schémas de traumatisme peuvent être grandement indicateurs de maltraitance. Il est toutefois important de reconnaître qu’il y a un diagnostic différentiel pour toute blessure possible. En conséquence, il faut une évaluation objective et exhaustive avant de diagnostiquer avec une assez grande certitude un cas de violence.^48,49

Implications pour les politiques

La violence physique envers les enfants constitue un problème social omniprésent. Aux États-Unis, les agences de protection de l’enfance reçoivent annuellement plus de quatre millions de signalements de suspicion de maltraitance, dont approximativement les deux tiers font l’objet d’une enquête.^32,50 Tout au long de l’année, plus de 400 000 enfants américains résident en famille d’accueil.⁵¹ Bien que les effets directs de la violence physique sur la santé des enfants soient documentés, que l’on sache que les traumatismes durant la petite enfance sont un prédicteur prépondérant de la morbidité adulte et de la mortalité précoce, et que les coûts du financement des systèmes sociaux et juridiques nécessaires pour faire enquête sur les cas de violence, pour protéger les enfants, pour tenir les auteurs responsables et pour traiter les familles affectées soient énormes, les ressources publiques disponibles peinent à aborder le problème de manière satisfaisante.⁵² 

Depuis leur création, les services de protection de l’enfance sont structurés sous forme d’interventions menées à court terme et caractérisées par le suivi des familles pour déceler toute récidive, la sensibilisation ciblée des parents et une assistance dédiée à l’orientation vers les services communautaires. Bien que toutes d’importance sur le plan des résultats, les mesures déployées sont principalement axées sur la prévention des récidives de violence et moins sur la prévention des troubles familiaux ou des préjudices subis par l’enfant. Le traitement visant à améliorer les répercussions de la violence physique sur l’enfant a fait l’objet de peu d’études, toutefois quelques programmes tels Parent-Child Interaction Therapy (thérapie d’interaction parents-enfant) se sont avérés prometteurs dans la prévention des récidives en matière de violence physique envers les enfants.^53,54

L’argument en faveur de la prévention, du repérage précoce et du traitement est éloquent, mais les enfants n’ont pas d’influence politique, et les solutions requièrent des programmes complets bénéficiant d’une véritable collaboration entre la protection à l’enfance, les autorités policières, les tribunaux, la santé et l’éducation. La quantité de données démontrant l’efficacité des programmes de prévention de la violence subie par les enfants est en croissance. Néanmoins, le nombre d’études conduites avec rigueur et démontrant un impact significatif est limité.^55-57 Des programmes prometteurs sont présentés dans l’article Prévention de la maltraitance des enfants de la professeure Jane Barlow.⁵⁸

Prévenir la violence physique envers les enfants et protéger ces derniers contre d’autres préjudices nécessitent une approche en matière de santé publique. La réduction du taux de maltraitance, le soutien aux familles en difficulté et l’amélioration du sort des victimes durant l’enfance et à l’âge adulte exigent des stratégies à l’échelle de la collectivité et une collaboration entre les collègues des services de protection de l’enfance, des services juridiques, de l’éducation, de la santé et de la santé mentale afin de défendre des programmes qui ont été correctement mis à l’épreuve et qui se sont avérés efficaces. Enfin, il ne sera possible de réduire le nombre de cas de violence envers les enfants qu’une fois que les stratèges politiques seront convaincus qu’il vaut nettement mieux prévenir que guérir.

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